Сообщение о развитии нежелательного явления или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата
1. ВАША КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
2. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
3. ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ
ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ (ЛС), ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ВЫЗВАВШЕМ НЕЖЕЛАТЕЛЬНУЮ РЕАКЦИЮ (НР)
4. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИНИМАЕМЫЕ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 3 МЕСЯЦЕВ, ВКЛЮЧАЯ ЛС ПРИНИМАЕМЫЕ ПАЦИЕНТОМ САМОСТОЯТЕЛЬНО (ПО СОБСТВЕННОМУ РЕШЕНИЮ)
5. НЕЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ
Подробно опишите событие, произошедшее с пациентом во время применения ЛС компании НАО Северная звезда
6. ИСХОД
7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Предоставьте значимую, на Ваш взгляд, дополнительную информацию (данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР
Защита от автоматического заполнения
Ваши данные и данные пациента будут использованы конфиденциально и исключительно в целях обеспечения лекарственной безопасности. Для того, чтобы оценить максимально верно случай развития нежелательной реакции, возможно, нам придется переслать эту информацию внешним экспертам в аккредитованных научно-исследовательских центрах. Мы не будем предоставлять ваши данные третьим лицам в любых других целях. Большое спасибо!
