Сообщение о развитии нежелательного явления или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

1. ВАША КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

2. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

3. ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ (ЛС), ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ВЫЗВАВШЕМ НЕЖЕЛАТЕЛЬНУЮ РЕАКЦИЮ (НР)

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

4. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИНИМАЕМЫЕ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 3 МЕСЯЦЕВ, ВКЛЮЧАЯ ЛС ПРИНИМАЕМЫЕ ПАЦИЕНТОМ САМОСТОЯТЕЛЬНО (ПО СОБСТВЕННОМУ РЕШЕНИЮ)

1-ОЕ ЛС

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

5. НЕЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Подробно опишите событие, произошедшее с пациентом во время применения ЛС компании НАО Северная звезда

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

6. ИСХОД


7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Предоставьте значимую, на Ваш взгляд, дополнительную информацию (данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР

Защита от автоматического заполнения

Ваши данные и данные пациента будут использованы конфиденциально и исключительно в целях обеспечения лекарственной безопасности. Для того, чтобы оценить максимально верно случай развития нежелательной реакции, возможно, нам придется переслать эту информацию внешним экспертам в аккредитованных научно-исследовательских центрах. Мы не будем предоставлять ваши данные третьим лицам в любых других целях. Большое спасибо!