Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Бердникова А.В.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Клиника головной боли и вегетативных расстройств академика Вейна
Вступление
Мигрень – хроническое заболевание, распространенность которого достигает 18% среди женщин и 5% среди мужчин [1]. Это одно из самых распространенных неврологических заболеваний и наиболее часто встречаемая форма головной боли (ГБ) в клинической практике [2]. Обычно приступ мигрени длится от 4 до 72 часов, а пациенты проводят около 5% своей жизни во время приступа мигрени [3]. ГБ при мигрени зачастую крайне интенсивная, а также сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, поэтому данное заболевание оказывает огромное влияние на качество жизни пациентов [4].
Мигрень является ведущей причиной нетрудоспособности во всём мире среди людей моложе 50 лет (особенно среди женщин) и основной причиной больших потерь для мировой экономики [5]. Заболевание особенно широко распространено среди людей в наиболее работоспособном возрасте, в отличие от большинства других расстройств, которые в основном ассоциированы с высоким показателем лет, прожитых с нетрудоспособностью (YLD – years lost due to disability) в более старшей возрастной группе [6].
Одной из важнейших проблем остаётся низкий уровень диагностики мигрени. По данным исследований, правильный диагноз при обращении на амбулаторный приём получают только 12% пациентов с мигренью [7], в то время как вероятность мигрени среди пациентов с головной болью на приёме у невролога составляет 80%, а при наличии жалоб на тошноту – до 90% [8, 9]. Отсутствие правильного диагноза ведёт к невозможности дать правильные рекомендации по оптимальному купированию приступов мигрени, что, в свою очередь, является причиной усиления негативного влияния мигрени на качество жизни пациента и способствует хронизации мигрени [10].
Во всем мире, большое количество пациентов принимают триптаны, вследствие неэффективности или противопоказаний к приему нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Однако в России в настоящее время доступно только три из семи препаратов триптанов: суматриптан, элетриптан и золмитриптан. В крупных исследованиях было показано, что две трети пациентов (67%) избегает приема суматриптана вследствие частого развития неприятных нежелательных явлений, включая тяжесть в груди, напряжение в шее, когнитивные нарушения, парестезии, чувство слабости и разбитости и других побочных эффектов [11, 12]. Другой причиной вынужденного отказа от приема триптанов в ряде случаев является их значительная стоимость, что особенно характерно для оригинального препарата. В то же время в 2021 г. в продажу поступил новый генерический препарат золмитриптана – Золмитриптан-СЗ (Северная звезда). Целью настоящего исследования стало изучение эффективности и безопасности Золмитриптана-СЗ, а также его сравнительный анализ с другими препаратами для купирования приступов мигрени по самооценке пациентов.
Материалы и методы
В открытое неконтролируемое постмаркетинговое наблюдательное исследование эффективности и безопасности Золмитрипана-СЗ для купирования приступов мигрени было включено 50 пациентов с мигренью. Пациенты набирались в Клинике головной боли и вегетативных расстройств академика Вейна в период со второй половины декабря 2020 г. до середины апреля 2021 г. К участию было приглашено 80 последовательных пациентов с различной частотой приступов мигрени. Поскольку исследовалась выборка из специализированного центра головной боли, у большинства пациентов были показания к назначению профилактической терапии с целью урежения ГБ. По этой причине 5 пациентов выбыли из исследования вследствие отсутствия приступов мигрени на протяжении периода набора в исследование. 25 пациентов отказались от участия и не вернули заполненные опросники.
В анализ эффективности и безопасности золмитриптана СЗ было включено 50 пациентов, 41 пациент принял препарат для купирования 2 приступов мигрени, 9 пациентов предоставили отчеты по приему препарата в ходе одного приступа.
Критерий включения:
Критерии исключения:
В ходе исследования в случае развития длительной или интенсивной ГБ пациентам разрешалось принимать вторую дозу исследуемого препарата или анальгетик по их выбору через 2-24 часа после приема препарата исследования.
Всем пациентам выдавались анкеты для сбора демографических данных и информации о состоянии здоровья, а также дневник самонаблюдения для двух приступов мигрени. Участники исследования оценивали интенсивность ГБ по 10-бальной шкале, наличие или отсутствие сопровождающих симптомов (тошнота/рвота, фото-/фонофобия), а также степень нарушения общего самочувствия через 1, 2 и 24 часа после приема первоначальной дозы исследуемого препарата.
Всем пациентам выдавались анкеты для сбора демографических данных и информации о состоянии здоровья, а также дневник самонаблюдения для двух приступов мигрени. Участники исследования оценивали интенсивность ГБ по 10-бальной шкале, наличие или отсутствие сопровождающих симптомов (тошнота/рвота, фото-/фонофобия), а также степень нарушения общего самочувствия через 1, 2 и 24 часа после приема первоначальной дозы исследуемого препарата.
Результаты
Средний возраст участников составил 40,3±8,5 лет, 89,5% составили женщины, 10,5% - мужчины. 29 пациентов (58%) страдали эпизодической мигренью, 21 пациент (42%) – хронической мигренью, у 26 пациентов (52%) также диагностирована лекарственно-индуцированная головная боль (Таблица 1). У 25 пациенток (50%) присутствовали менструальные приступы мигрени. Все пациенты использовали анальгетики для купирования приступов мигрени: 90% использовали триптаны, 60% - простые и комбинированные анальгетики.
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов
| Число пациентов | 50 |
| Число приступов мигрени | 91 |
| Возраст, лет | 39,4±10,9 |
| Пол, ж (%) / м (%) | 90/10 |
| Рост, см | 168±6,7 |
| Вес, кг | 65,2±10,3 |
| Эпизодическая (%) / хроническая мигрень (%) | 54/46 |
| Частота ГБ, дней в месяц | 13,5±4,6 |
| Злоупотребление анальгетиками, % | 52 |
| Менструально-ассоциированная мигрень, % | 50 |
| Используемые анальгетики | Триптаны 90% Простые анальгетики 44% Комбинированные анальгетики 16% |
| Профилактическая терапия на протяжении исследования, % | 74 |
Средняя частота головной боли составила 13,5 дней в месяц. Вследствие того, что это выборка пациентов, обратившихся за лечением к специалисту по головной боли, 74% пациентов получали профилактическую терапию мигрени.
За время исследования пациенты приняли Золмитриптан-СЗ для купирования 91 приступа мигрени. 14 приступов (15,4%) из них были связаны с менструацией, 1 приступ (1,1%) протекал с аурой.
Несмотря на рекомендации принимать все анальгетики, включая триптаны, как можно раньше в начале приступа, медиана интенсивности головной боли на момент приема препарата составила 6 (4, 7) баллов по шкале ВАШ, в 40,7% приступов пациенты испытывали тошноту, в 61,5% - фото- и фонофобию на момент приема препарата. Более того, на этом этапе в ходе 41,8% приступов пациенты отметили значительное нарушение общего состояния. Медиана времени от начала ГБ до момента приема препарата составила 60 (20; 90) минут.
Уже через 1 час медиана интенсивности боли составила 3 (1, 5) балла, при этом в 26,4% приступов боль прекратилась полностью (Таблица 2). Снижение интенсивности головной боли через 1 час составило 2,3 балла и было статистически значимым (р=0,00) (Рис. 1). Тошнота наблюдалась в 23,1% приступов, фото- и фонофобия – в 35% приступов, отмечено статистически значимое снижения распространенности тошноты (р=0,02) и фото/фонофобии (р=0,0006) (Рис. 2). 24,2% пациентов отметили значительное нарушение общего состояния (значимое снижение по сравнению с исходным уровнем, р=0,0009).
Через 2 часа медиана интенсивности боли составила 1 (0, 3) балл, при этом в 78% приступов боль прекратилась полностью. Снижение интенсивности головной боли через 2 часа составило 3,9 балла и было статистически значимым (р=0,000). Тошнота наблюдалась в 14,3% приступов, фото- и фонофобия – в 25,3% приступов, было отмечено статистически значимое снижение распространенности тошноты (р=0,000) и фото/фонофобии (р=0,000) по сравнению с исходным уровнем. 13,2% пациентов отметили значительное нарушение общего состояния. Медиана времени до прекращения ГБ составила 2,5 (0,5, 5) часа.
Возврат боли возник в ходе 15,4% приступов в течение 24 часов после начала ГБ. С учетом возврата ГБ у некоторых пациентов, через 24 часа медиана интенсивности боли составила 0 (0, 3) баллов, боль полностью прекратилась в ходе 65,9% приступов. Тошнота наблюдалась в 6,6% приступов, фото- и фонофобия – в 9,9% приступов. В 7,7% приступов пациенты отметили значительное нарушение общего состояния.
В ходе 16,5% приступов пациенты приняли решение принять вторую дозу препарата, медиана времени до приема второй таблетки составила 4 (2, 14,5) часа от начала приступа. В 22% приступов пациенты приняли решение принять дополнительное обезболивающее (однокомпонентные и комбинированные анальгетики).
Динамика интенсивности ГБ после приема золмитриптана СЗ
Рис. 2. Динамика изменения распространенности сопровождающих симптомов
Эффективность Золмитриптана-СЗ в купировании менструальных и неменструальных приступов не различалась: наблюдалось сравнимое снижение интенсивности боли через 1 час (р=0,11), 2 часа (р=0,07) и 24 часа (р=0,9).
Таблица 2. Эффективность препарата по данным дневников и самооценке пациентов
| Количество приступов | 91 |
| Число приступов/общее число приступов (%) | |
| Отсутствие боли через 1 час | 24/91 (26,4) |
| Отсутствие тошноты через 1 час | 70/91 (76,9) |
| Нарушение общего состояния через 1 час | 38/91 (41,8) |
| Отсутствие боли через 2 часа | 71/91 (78) |
| Отсутствие тошноты через 2 часа | 78/91 (85,7) |
| Нарушение общего состояния через 2 часа | 12 (13,2) |
| Отсутствие боли через 24 часа | 60/91 (65,9) |
| Отсутствие тошноты через 24 часа | 85/91 (93,4) |
| Нарушение общего состояния через 24 часа | 7/91 (7,7) |
По данным самоотчетов удовлетворенности пациентов, в 59,6% приступов был отмечен хороший эффект препарата, а в 24,7% - отличный эффект (Рис. 3). Пациенты, ранее принимавшие триптаны, в 15,7% случаев оценили золмитриптан как более эффективный по сравнению со обычно используемым триптаном, в 58,6% приступов золмитриптан был оценен как равноценно эффективный и лишь в 25,7% приступов - как менее эффективный (Рис. 4). Таким образом, по мнению 74,3% пациентов Золмитриптан-СЗ по эффективности сравним или превышает другие триптаны. В 94,3% случаев пациенты сравнивали Золмитриптан-СЗ с обычно принимаемым ими суматриптаном.
В 29,2% приступов после приема препарата пациенты отметили нежелательные явления, которые включали характерные для триптанов ощущения в виде усиления ГБ через 1 час после приема препарата, сонливость и общую слабость. По данным самоотчетов пациентов, в 65,8% случаев Золмитриптан-СЗ переносился так же, как привычный пациенту триптан, а в 27,1% случаев - лучше, чем обычно принимаемый триптан.
Рис. 3. Эффективность Золмитриптана-СЗ по самоотчетам пациентов
Рис. 4. Эффективность Золмитриптана-СЗ по сравнению с обычно используемым триптаном по самоотчетам пациентов
Обсуждение
В ходе настоящего открытого исследования впервые изучалась эффективность и безопасность нового генерического препарата Золмитриптан-СЗ. Кроме того, мы оценивали удовлетворенность пациентов лечением, а также эффективность и переносимость препарата по сравнению с обычно используемыми пациентами анальгетиками.
В нашем исследовании была продемонстрирована высокая эффективность Золмитриптана-СЗ – боль полностью прекратилась у 78% через 2 часа после приема препарата. Эти данные сопоставимы с результатами крупных зарубежных исследований оригинальных препаратов триптанов, в которых доля пациентов, ответивших на прием препарата полным прекращением боли через 2 часа, составляла от 42 до 76% [14]. В настоящем исследовании 84,3% пациентов отметили высокую удовлетворенность эффективностью лечения.
По оценкам пациентов, в 74% случаев Золмитриптан-СЗ был оценен как равно- или более эффективный, по сравнению с препаратами суматриптана. Это согласуется с данными масштабных мета-анализов, в которых показано, что золмитриптан слегка превосходит суматриптан в эффективности по показателю отсутствия ГБ через 2 часа [15, 16]. Прием золмитриптана приводит к прекращению мигренозной ГБ через 2 часа в 3,4, а суматриптана в 3,2 раза чаще, по сравнению с плацебо. В другом исследовании было показано, что эффективность золмитриптана (66%) сравнима с суматриптаном a форме подкожных инъекций (76%) по показателю прекращения боль через 2 часа [14]. Эти параметры обладают крайне важным значением, так как эффективность и скорость начала действия являются наиболее существенными факторами, которые определяют выбор конкретного триптана пациентом [12].
По данным нашего исследования, Золмитриптан-СЗ также обладает высоко устойчивой эффективностью, возврат ГБ в течение суток наблюдался лишь в ходе 15% приступов. Это также согласуется с мировыми данными, где было продемонстрировано, что золмитриптан существенно превосходит суматриптан по показателю отсутствия ГБ через 24 часа после приема [15, 16]. При этом по последнему показателю золмитриптан и элетриптан превзошли все остальные триптаны, несмотря на то, что они относятся к препаратам быстрого действия, в отличие, от нара- и фроватриптана [14-16].
Переносимость триптанов также крайне важный показатель, который обеспечивает возможность комфортного и полного обезболивания приступов мигрени. По данным нашего исследования, в большинстве случаев Золмитриптан-СЗ переносился не хуже привычных пациентам триптанов, а в 27% случаев была отмечена даже более высокая переносимость. В сетевом мета-анализе Xu с соавт. также была продемонстрирована несколько лучшая переносимость золмитриптана по сравнению с суматриптаном [16].
Таким образом, в настоящем исследовании было показано, что Золмитриптан-СЗ является эффективным средством купирования приступов мигрени, которое характеризуется быстротой действия и обеспечивает низкую вероятность возврата ГБ через 24 часа. Пациенты сообщили о высокой удовлетворенности лечением и положительно оценили преимущества Золмитриптана-СЗ с точки зрения эффективности и переносимости по сравнению с обычно используемой ими терапией. Золмитриптан-СЗ имеет хорошую перспективу занять устойчивое место в арсенале средств для купирования приступов мигрени в России.
Список использованной литературы
