ОТЧЕТ
Применение рабепразола-СЗ(ЗАО «Северная звезда») для профилактики желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом
Объект исследования: Пациенты, госпитализированные в клинику госпитальной терапии ВМедА в связи с острым коронарным синдромом и получающие антитромботическую терапию.
Цель работы: Оценить эффективность и безопасность применения рабепразола СЗ у пациентов с ОКС на фоне различных схем антитромботической терапии в сравнении с другими секретолитиками.
Методы исследования и аппаратура: Пациентам в обязательном порядке проводилось скрининговое исследование общего анализа крови, уровень тромбоцитов, общего анализа мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, расчета скорости клубочковой фильтрации с расчетом по формуле скорости клубочковой фильтрации, показателей коагулограммы (АЧТВ, МНО, протромбин, фибриноген), общего белка, а также альбумина и глобулинов. Всем пациентам проводилась эхокардиография, экстренная коронароангиография (ангиограф Simens Axion Artis). Лабораторные исследования показателей коагулограммы проводились в 1–3 дни на программно-аппаратном комплексе «Olympus AU400», Япония. Исследование слизистой желудка производилось эндоскопическим методом на цифровом цветном видеопроцессоре «Pentax ЕРК-1000», Япония, на 7±1 день пребывания больного в стационаре.
В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения; гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; острым и хроническим легочным сердцем; кардиомиопатиями; воспалительными заболеваниями оболочек сердца; расслоением аорты; злокачественными новообразованиями; получающие программный гемодиализ, постоянно принимающие нестероидные противовоспалительные средства, стероидные препараты, с сопутствующей патологией в стадии декомпенсации. Сравниваемые группы формировались простой рандомизацией с помощью таблицы на основе последовательности случайных чисел, созданной в приложении MS Excel.
Используемая схема лечения пациентов с ОКС:
Острый период (хирургическое лечение при показаниях):
-
Антитромбоцитарные препараты – препараты аспирина в сочетании с Клопидогрелем-СЗ (ЗАО «Северная Звезда») 300/600 мг (при отсутствии противопоказаний, в возрасте до 70 лет, с сохраненной СКФ > 30 мл/мин, без анамнеза язвенной болезни; при язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки, пожилом возрасте, значимом заболевании почек аспирин 150 мг + 300 мг клопидогрел СЗ.
-
Антикоагулянты – нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до целевых значений АЧТВ - при наличии фибрилляции предсердий.
-
Рабепразол- СЗ 20 мг(ЗАО «Северная звезда») – в остром периоде ежедневно (нахождение в ОРИТ), при тройной (аспирин, клопидогрел, ривароксабан/варфарин) антитромботической терапии, при наличии язвенного анамнеза.
-
Ингибиторы АПФ в переносимых дозах, бета-блокаторы, статины в максимально переносимых дозах
Подострый период:
-
Антитромбоцитарные препараты – аспирин 75 мг + клопидогрел- СЗ 75 мг до выписки при стабильном течении заболевания
-
Антикоагулянты по схеме (ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день) или варфарин до целевых МНО
-
Рабепразол-СЗ 20 мг/сут при тройной антитромбоцитарной терапии, язвенном анамнезе; рабепразол 10 мг/сут – при стабильном течении заболевания.
-
Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, статины в эффективных дозах
Вариант рекомендаций при выписке:
-
Аспирин 75 мг + клопидогрел-СЗ 75 мг – в течение 1 года (минимум 3 месяца)
-
При наличии фибрилляции предсердий – антикоагулянт + аспирин 75 мг + клопидогрел-СЗ 75 мг в течение 1 года с последующей терапией антикоагулянтом. Альтернативная схема (при анамнезе кровотечений): клопидогрел-СЗ 75 мг + антикоагулянт 1 год
-
Рабепразол-СЗ 10 мг – при проведении двойной антиагрегантной терапии, при наличии заболеваний печени (гепатит, цирроз печени)
-
Рабепразол-СЗ 20 мг – при двойной антиагрегантной терапии и язвенном анамнезе/указании на кровотечение.
Основными задачами исследования являлось:
-
Определение основных факторов риска развития ЖКК у пациентов с ОКС.
-
Оценка эффективности ИПП у пациентов с установленным ОКС.
-
Сравнение безопасности и эффективности рабепрозола-СЗ у пациентов с ОКС.
Антисекреторная эффективность препаратов оценивалась по результатам проведенного анкетирования в 1-е, 3-и и 7-е сутки лечения по следующим показателям (вторичные конечные точки исследования): наличие резистентности к препарату (сохранение диспептических жалоб на 1-е, 3-и и 7 –е сутки лечения); а также контроля уровня гемоглобина по результатам общего анализа крови. Статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились стандартными методами при помощи прикладной программы «STATISTICA 8.0».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике госпитальной терапии ВМедА им С.М. Кирова были обследованы 65 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС. Все пациенты подвергались ЧКВ (ангиопластика и стентирование). В зависимости от вида, принимаемого ИПП были сформированы 2 группы: группа 1 – 35 человек – в качестве профилактики ЖКК применялся рабепразол-СЗ, группа 2 – 30 человек – омепразол.
Основной жалобой пациентов в периоде госпитальной реабилитации являлась ноющая боль в животе, которая беспокоила 14 человек (40%) в первой и 16 обследованных в второй группе (53,3%) (табл.). Боль чаще локализовалась в эпигастральной области (74,4%). Характерным было развитие боли у пациентов двух групп, натощак, с купированием ее после еды (76,5%), при физической нагрузке (23,5%).
Таблица 2
Основные анамнестические данные пациентов с ОКС
|
Признак или симптом |
Группа 1, n=35 |
Группа 2, n=30 |
|
Абс.число(%) |
Абс.число(%) |
|
|
Возраст |
71±12.8 |
63,7±12,5 |
|
Мужской пол |
35 |
30 |
|
Гипертоническая болезнь |
18 (51,4) |
14 (46,6) |
|
Диабет 1 и 2 типа |
12 (34,2) |
7 (23,3) |
|
Дислипидемия |
30 (85,7) |
24 (82,0) |
|
Курение |
35 (100) |
30 (100) |
|
Инфаркт миокарда |
6 (33,3) |
10 (33,3) |
|
Кардиогенный шок |
0 |
1 (3,3) |
|
Желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе |
0 |
1 (3,3) |
|
Кровотечения на фоне эрозивно-язвенных процессов в анамнезе |
8 (22,8) |
5 (16,6) |
|
Хроническая болезнь почек 2 стадии и выше |
18 (51,4) |
19 (63,3) |
|
Атеросклероз сосудов нижних конечностей |
32 (91,4) |
24 (80,0) |
|
Хроническая обструктивная болезнь легких |
14 (40,0) |
23 (76,6) |
|
Аспирин в лечении |
35 (100) |
30 (100) |
|
Клопидогрел СЗ в лечении |
29 (82,85) |
28 (93,3) |
|
Сочетание аспирина и клопидогреля СЗ |
29 (35,0) |
14 (46,6) |
|
Бриллинта по схеме |
6 (17,1) |
5 (16,6) |
|
НОАК/Варфарин/Гепарин |
7 (22,2) |
9 (30,0) |
|
НПВС |
3 (8,57) |
4 (13,3) |
Сопутствующие заболевания, которые ранее или в ходе госпитализации были диагностированы у пациентов двух групп, представлены в таблице 2. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, проводимой лекарственной терапии, а также перечню имеющихся заболеваний.
Таблица 3
Характеристика болевого абдоминального синдрома в группах
|
Признак или симптом |
Группы пациентов |
|
|
Группа 1 n=35 |
Группа 2 n=30 |
|
|
Абс.число(%) |
Абс.число(%) |
|
|
|
|
|
|
Боль в животе, всего: - в эпигастральной области - в правом подреберье - в левом подреберье - в околопупочной области |
9 (25,7) 9 (25,7) 0 0 0 |
17 (56,6)* 12 (40,0)* 1 (3,3) 0 5 (16,6) |
|
Характер боли: - ноющая - интенсивная |
4 (11,42) 0 |
12 (40,0) 0 |
|
Периодичность боли: - постоянная - приступообразная
|
0 8 (22,8) |
0 12 (40,0) |
|
Желудочная диспепсия, всего |
5 (14,28) |
16 (53,3) * |
|
Тяжесть в эпигастрии после еды |
2 (5,71) |
11 (36,6) |
|
Изжога |
4 (11,42) |
6 (20,0)* |
|
Тошнота |
1 (2,85) |
3 (10,0) |
|
Нарушение стула: - запоры - поносы до 5 раз в сутки |
1 (2,85) 0 |
13 (43,3)* 0 |
Примечание: * – показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (p<0,05).
Важно отметить, что у 12 (40%) пациентов из второй группы сохранялись жалобы желудочную диспепсию, проявляющуюся тяжестью в эпигастрии после еды (36,6%), изжогой (20.0%), тошнотой (10,0%) с первого дня лечения и до 4 дня приема препарата, тогда как в первой группе данные жалобы встречались в гораздо меньшем процентом соотношении.
Наряду с желудочной диспепсией, в 53,3 % больных во второй группе отмечали наличие признаков кишечной диспепсии в виде запоров (43,3%), по сравнению с 2,85 % лиц, принимавших рабепразол-СЗ.
Лабораторно-инструментальные исследования у пациентов с ОКС.
Таблица 4
Показатели гемограммы и некоторых биохимических показателей
|
Показатель |
Группа обследованных |
|
|
Группа 1, n=35 |
Группа 2, n=30 |
|
|
Эритроциты, х1012/л |
4,1± 0,41 |
4,25± 0,38 |
|
Гемоглобин, г/л |
147± 0,31 |
145± 0,48 |
|
Тромбоциты, х109/л |
294± 0,13 |
275± 0,32 |
|
Мочевина, ммоль/л |
7,8 ± 0,10 |
7,5 ± 0,25 |
|
Креатинин, ммоль/л |
132 ± 0,19 |
128 ± 0,42* |
При исследовании копрограммы, АЧТВ, МНО, протромбина, фибриногена, общего белка, а также альбумина, глобулинов и анализа кала на скрытую кровь при первичном исследовании и в динамике патологических изменений в обеих группах не было выявлено.
Диаграмма 1
Частота развития эрозивных процессов на фоне приема ИПП при разных схемах лечения
А – аспирин О – омепрозол
К – клопидогрел СЗ Г – гепарин, варфарин, НОАК
Р – рабепрозол СЗ
Согласно данным диаграммы 1, эрозии слизистой желудка встречались в каждой группе пациентов, однако при использовании в качестве гастропротективного средства рабепрозола определялись достоверные лучшие результаты лечения в группах пациентов, получавших ДАТ или ТАТ.
Всем обследованным пациентам выполнялась ФГДС с оценкой наличия подслизистых эрозий. В зависимости от их наличия были сформированы 2 группы: группа А (без эрозий), группа Б (пациенты с эрозиями слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Подробная характеристика указанных пациентов представлена в таблице 5.
Таблица 5
Основные характеристики пациентов с эрозиями слизистой
|
Признак |
Группа А (n=56) |
Группа Б (n=9) |
|
Возраст |
63,7±12,5 |
71±2,8* |
|
Кровотечения на фоне эрозий в анамнезе |
2% |
44,4%* |
|
ХБП 2 стадии и выше |
47% |
55%* |
|
Язвенная болезнь в анамнезе, осложненная кровотечением |
15,3% |
33,3%* |
|
Принимаемый ИПП рабепразол СЗ |
57% |
33% |
|
Принимаемый ИПП омепразол, % |
43% |
67% |
Примечание: * – показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (p<0,05).
Результаты: У 7 пациентов в ходе ФГДС были выявлены геморрагические эрозии в желудке (77,7%) и 2 имели геморрагические эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке 22,2%). Для всех пациентов с эрозиями слизистой характерен возраст старше 68 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни. У всех пациентов с наличием эрозий креатинин составлял более 2 мг/дл (p=0,01). Эрозии достоверно чаще выявлялись на фоне приема омепразола при сравнении с рабепразолом-СЗ (χ2=6,3, p=0,01).
PH желудка на вторые сутки при приеме однократно рабепразола-СЗ в дозировке 10 мг в сутки, сохраняется более 5, что создает оптимальные условия для цитопротекции при нормальной слизистой желудка, а также способствует более быстрому заживлению выявляемых эрозий.
Экономический анализ использования ИПП у пациентов с ОКС.
ВЫВОДЫ
-
Прием рабепрозола СЗ у пациентов с диагнозом «острый коронарный синдром» сопровождается значительно меньшим количеством диспепсических жалоб.
-
Наряду с желудочной диспепсией, в 53,3 % больных во второй группе отмечали наличие признаков кишечной диспепсии в виде запоров (43,3%), по сравнению с 2,85 % лиц принимавших рабепразол-СЗ, что является несомненно значимым фактором при выборе терапии у данной категории пациентов.
-
Установлено, что использование рабепрозола-СЗ в качестве гастропротективного средства, позволяло получить достоверные лучшие результаты в группах пациентов, принимавших ДАТ или ТАТ.
-
Для пациентов с эрозиями слизистой характерен возраст старше 68 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни осложненной кровотечением, наличие у пациентов креатинин более 2 мг/дл (p=0,01), а также кровотечений в анамнезе при наличии геморрагических эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Однократный прием рабепразола-СЗ в дозировке 10 мг в сутки создает оптимальные условия для выполнения цитопротективной терапии при нормальной слизистой желудка, а также способствует более быстрому заживлению выявляемых эрозий.
-
Рабепразол-СЗ обладает оптимальной ценой и конкурентно способен противостоять другим препаратам группы ингибиторов протонной помпы
