ОТЧЕТ

Применение рабепразола-СЗ(ЗАО «Северная звезда») для профилактики желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом

Объект исследования: Пациенты, госпитализированные в клинику госпитальной терапии ВМедА в связи с острым коронарным синдромом и получающие антитромботическую терапию.


Цель работы: Оценить эффективность и безопасность применения рабепразола СЗ у пациентов с ОКС на фоне различных схем антитромботической терапии в сравнении с другими секретолитиками.


Методы исследования и аппаратура: Пациентам в обязательном порядке проводилось скрининговое исследование общего анализа крови, уровень тромбоцитов, общего анализа мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, расчета скорости клубочковой фильтрации с расчетом по формуле скорости клубочковой фильтрации, показателей коагулограммы (АЧТВ, МНО, протромбин, фибриноген), общего белка, а также альбумина и глобулинов. Всем пациентам проводилась эхокардиография, экстренная коронароангиография (ангиограф Simens Axion Artis). Лабораторные исследования показателей коагулограммы проводились в 1–3 дни на программно-аппаратном комплексе «Olympus AU400», Япония. Исследование слизистой желудка производилось эндоскопическим методом на цифровом цветном видеопроцессоре «Pentax ЕРК-1000», Япония, на 7±1 день пребывания больного в стационаре.

В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения; гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; острым и хроническим легочным сердцем; кардиомиопатиями; воспалительными заболеваниями оболочек сердца; расслоением аорты; злокачественными новообразованиями; получающие программный гемодиализ, постоянно принимающие нестероидные противовоспалительные средства, стероидные препараты, с сопутствующей патологией в стадии декомпенсации. Сравниваемые группы формировались простой рандомизацией с помощью таблицы на основе последовательности случайных чисел, созданной в приложении MS Excel.


Используемая схема лечения пациентов с ОКС:

Острый период (хирургическое лечение при показаниях):

  1. Антитромбоцитарные препараты – препараты аспирина в сочетании с Клопидогрелем-СЗ (ЗАО «Северная Звезда») 300/600 мг (при отсутствии противопоказаний, в возрасте до 70 лет, с сохраненной СКФ > 30 мл/мин, без анамнеза язвенной болезни; при язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки, пожилом возрасте, значимом заболевании почек аспирин 150 мг + 300 мг клопидогрел СЗ.

  2. Антикоагулянты – нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до целевых значений АЧТВ - при наличии фибрилляции предсердий.

  3. Рабепразол- СЗ 20 мг(ЗАО «Северная звезда») – в остром периоде ежедневно (нахождение в ОРИТ), при тройной (аспирин, клопидогрел, ривароксабан/варфарин) антитромботической терапии, при наличии язвенного анамнеза.

  4. Ингибиторы АПФ в переносимых дозах, бета-блокаторы, статины в максимально переносимых дозах


Подострый период:

  1. Антитромбоцитарные препараты – аспирин 75 мг + клопидогрел- СЗ 75 мг до выписки при стабильном течении заболевания

  2. Антикоагулянты по схеме (ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день) или варфарин до целевых МНО

  3. Рабепразол-СЗ 20 мг/сут при тройной антитромбоцитарной терапии, язвенном анамнезе; рабепразол 10 мг/сут – при стабильном течении заболевания.

  4. Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, статины в эффективных дозах


Вариант рекомендаций при выписке:

  1. Аспирин 75 мг + клопидогрел-СЗ 75 мг – в течение 1 года (минимум 3 месяца)

  2. При наличии фибрилляции предсердий – антикоагулянт + аспирин 75 мг + клопидогрел-СЗ 75 мг в течение 1 года с последующей терапией антикоагулянтом. Альтернативная схема (при анамнезе кровотечений): клопидогрел-СЗ 75 мг + антикоагулянт 1 год

  3. Рабепразол-СЗ 10 мг – при проведении двойной антиагрегантной терапии, при наличии заболеваний печени (гепатит, цирроз печени)

  4. Рабепразол-СЗ 20 мг – при двойной антиагрегантной терапии и язвенном анамнезе/указании на кровотечение.


Основными задачами исследования являлось:

  1. Определение основных факторов риска развития ЖКК у пациентов с ОКС.

  2. Оценка эффективности ИПП у пациентов с установленным ОКС.

  3. Сравнение безопасности и эффективности рабепрозола-СЗ у пациентов с ОКС.

Антисекреторная эффективность препаратов оценивалась по результатам проведенного анкетирования в 1-е, 3-и и 7-е сутки лечения по следующим показателям (вторичные конечные точки исследования): наличие резистентности к препарату (сохранение диспептических жалоб на 1-е, 3-и и 7 –е сутки лечения); а также контроля уровня гемоглобина по результатам общего анализа крови. Статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились стандартными методами при помощи прикладной программы «STATISTICA 8.0».


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В клинике госпитальной терапии ВМедА им С.М. Кирова были обследованы 65 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС. Все пациенты подвергались ЧКВ (ангиопластика и стентирование). В зависимости от вида, принимаемого ИПП были сформированы 2 группы: группа 1 – 35 человек – в качестве профилактики ЖКК применялся рабепразол-СЗ, группа 2 – 30 человек – омепразол.

Основной жалобой пациентов в периоде госпитальной реабилитации являлась ноющая боль в животе, которая беспокоила 14 человек (40%) в первой и 16 обследованных в второй группе (53,3%) (табл.). Боль чаще локализовалась в эпигастральной области (74,4%). Характерным было развитие боли у пациентов двух групп, натощак, с купированием ее после еды (76,5%), при физической нагрузке (23,5%).


Таблица 2

Основные анамнестические данные пациентов с ОКС

Признак или симптом

Группа 1, n=35

Группа 2, n=30

Абс.число(%)

Абс.число(%)

Возраст

71±12.8

63,7±12,5

Мужской пол

35

30

Гипертоническая болезнь

18 (51,4)

14 (46,6)

Диабет 1 и 2 типа

12 (34,2)

7 (23,3)

Дислипидемия

30 (85,7)

24 (82,0)

Курение

35 (100)

30 (100)

Инфаркт миокарда

6 (33,3)

10 (33,3)

Кардиогенный шок

0

1 (3,3)

Желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе

0

1 (3,3)

Кровотечения на фоне эрозивно-язвенных процессов в анамнезе

8 (22,8)

5 (16,6)

Хроническая болезнь почек 2 стадии и выше

18 (51,4)

19 (63,3)

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

32 (91,4)

24 (80,0)

Хроническая обструктивная болезнь легких

14 (40,0)

23 (76,6)

Аспирин в лечении

35 (100)

30 (100)

Клопидогрел СЗ в лечении

29 (82,85)

28 (93,3)

Сочетание аспирина и клопидогреля СЗ

29 (35,0)

14 (46,6)

Бриллинта по схеме

6 (17,1)

5 (16,6)

НОАК/Варфарин/Гепарин

7 (22,2)

9 (30,0)

НПВС

3 (8,57)

4 (13,3)


Сопутствующие заболевания, которые ранее или в ходе госпитализации были диагностированы у пациентов двух групп, представлены в таблице 2. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, проводимой лекарственной терапии, а также перечню имеющихся заболеваний.


Таблица 3

Характеристика болевого абдоминального синдрома в группах

Признак или симптом

Группы пациентов

Группа 1

n=35

Группа 2

n=30

Абс.число(%)

Абс.число(%)

Боль в животе, всего:

- в эпигастральной области

- в правом подреберье

- в левом подреберье

- в околопупочной области

9 (25,7)

9 (25,7)

0

0

0

17 (56,6)*

12 (40,0)*

1 (3,3)

0

5 (16,6)

Характер боли: - ноющая

                           - интенсивная

4 (11,42)

0

12 (40,0)

0

Периодичность боли: - постоянная

                               - приступообразная

0

8 (22,8)

0

12 (40,0)

Желудочная диспепсия, всего

5 (14,28)

16 (53,3) *

Тяжесть в эпигастрии после еды

2 (5,71)

11 (36,6)

Изжога

4 (11,42)

6 (20,0)*

Тошнота

1 (2,85)

3 (10,0)

Нарушение стула:

- запоры

- поносы до 5 раз в сутки

1 (2,85)

0

13 (43,3)*

0


Примечание: * – показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (p<0,05).

Важно отметить, что у 12 (40%) пациентов из второй группы сохранялись жалобы желудочную диспепсию, проявляющуюся тяжестью в эпигастрии после еды (36,6%), изжогой (20.0%), тошнотой (10,0%) с первого дня лечения и до 4 дня приема препарата, тогда как в первой группе данные жалобы встречались в гораздо меньшем процентом соотношении.

Наряду с желудочной диспепсией, в 53,3 % больных во второй группе отмечали наличие признаков кишечной диспепсии в виде запоров (43,3%), по сравнению с 2,85 % лиц, принимавших рабепразол-СЗ.

 

Лабораторно-инструментальные исследования у пациентов с ОКС.


Таблица 4

Показатели гемограммы и некоторых биохимических показателей

Показатель

Группа обследованных

Группа 1, n=35

Группа 2, n=30

Эритроциты, х1012

4,1± 0,41

4,25± 0,38

Гемоглобин, г/л

147± 0,31

145± 0,48

Тромбоциты, х109

294± 0,13

275± 0,32

Мочевина, ммоль/л

7,8 ± 0,10

7,5 ± 0,25

Креатинин, ммоль/л

132 ± 0,19

128 ± 0,42*


При исследовании копрограммы, АЧТВ, МНО, протромбина, фибриногена, общего белка, а также альбумина, глобулинов и анализа кала на скрытую кровь при первичном исследовании и в динамике патологических изменений в обеих группах не было выявлено.

Диаграмма 1

Частота развития эрозивных процессов на фоне приема ИПП при разных схемах лечения

Screenshot_3.jpg

А – аспирин                           О – омепрозол

К – клопидогрел СЗ               Г – гепарин, варфарин, НОАК

Р – рабепрозол СЗ

Согласно данным диаграммы 1, эрозии слизистой желудка встречались в каждой группе пациентов, однако при использовании в качестве гастропротективного средства рабепрозола определялись достоверные лучшие результаты лечения в группах пациентов, получавших ДАТ или ТАТ.

Всем обследованным пациентам выполнялась ФГДС с оценкой наличия подслизистых эрозий. В зависимости от их наличия были сформированы 2 группы: группа А (без эрозий), группа Б (пациенты с эрозиями слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Подробная характеристика указанных пациентов представлена в таблице 5.

Таблица 5

Основные характеристики пациентов с эрозиями слизистой

Признак

Группа А (n=56)

Группа Б (n=9)

Возраст

63,7±12,5

71±2,8*

Кровотечения на фоне эрозий в анамнезе

2%

44,4%*

ХБП 2 стадии и выше

47%

55%*

Язвенная болезнь в анамнезе, осложненная кровотечением

15,3%

33,3%*

Принимаемый ИПП рабепразол СЗ

57%

33%

Принимаемый ИПП омепразол, %

43%

67%

Примечание: * – показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (p<0,05).

Результаты: У 7 пациентов в ходе ФГДС были выявлены геморрагические эрозии в желудке (77,7%) и 2 имели геморрагические эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке 22,2%). Для всех пациентов с эрозиями слизистой характерен возраст старше 68 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни. У всех пациентов с наличием эрозий креатинин составлял более 2 мг/дл (p=0,01). Эрозии достоверно чаще выявлялись на фоне приема омепразола при сравнении с рабепразолом-СЗ (χ2=6,3, p=0,01).

Screenshot_1.jpg

PH желудка на вторые сутки при приеме однократно рабепразола-СЗ в дозировке 10 мг в сутки, сохраняется более 5, что создает оптимальные условия для цитопротекции при нормальной слизистой желудка, а также способствует более быстрому заживлению выявляемых эрозий.


Экономический анализ использования ИПП у пациентов с ОКС.


Screenshot_2.jpg


ВЫВОДЫ

  1. Прием рабепрозола СЗ у пациентов с диагнозом «острый коронарный синдром» сопровождается значительно меньшим количеством диспепсических жалоб.

  2. Наряду с желудочной диспепсией, в 53,3 % больных во второй группе отмечали наличие признаков кишечной диспепсии в виде запоров (43,3%), по сравнению с 2,85 % лиц принимавших рабепразол-СЗ, что является несомненно значимым фактором при выборе терапии у данной категории пациентов.

  3. Установлено, что использование рабепрозола-СЗ в качестве гастропротективного средства, позволяло получить достоверные лучшие результаты в группах пациентов, принимавших ДАТ или ТАТ.

  4. Для пациентов с эрозиями слизистой характерен возраст старше 68 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни осложненной кровотечением, наличие у пациентов креатинин более 2 мг/дл (p=0,01), а также кровотечений в анамнезе при наличии геморрагических эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

  5. Однократный прием рабепразола-СЗ в дозировке 10 мг в сутки создает оптимальные условия для выполнения цитопротективной терапии при нормальной слизистой желудка, а также способствует более быстрому заживлению выявляемых эрозий.

  6. Рабепразол-СЗ обладает оптимальной ценой и конкурентно способен противостоять другим препаратам группы ингибиторов протонной помпы


Возврат к списку