МОНО- ИЛИ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1-й и 2-й СТЕПЕНИ: тактика ведения в амбулаторной практике
М.А. Осадчук, И.Н. Васильева
Артериальная гипертензия (АГ), несмотря на достижения отечественного и западного здравоохранения, по-прежнему, остается одной из самых актуальных проблем современности [1,2,3]. В контексте последних Европейских Рекомендаций по диагностике и лечению АГ 2018 года основными антигипертензивными препаратами, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина, диуретики, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция (АК) [4].
АК, используемые в клинической практике с конца 60-х – начала 70-х годов прошлого века, в значительной степени расширили область своего применения, продемонстрировав широкие возможности в лечении пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. АК до сих пор рекомендованы как препараты первой линии для лечения АГ и в качестве одного из базовых средств в лечении стабильной стенокардии. Результаты исследования прошлых лет показывают высокую антигипертензивную и антиангинальную активность АК I поколения. Однако, у представителей этого поколения обнаружены существенные недостатки – быстрая элиминация, низкая биодоступность, недостаточная тканевая селективность, частые побочные эффекты, что кардинально отличает их от представителей II и особенно III поколения [5]. Важной отличительной особенностью препаратов последнего поколения является уникальная вазоселективность, более выраженная у дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов III поколения ( – лерканидипина [6]. Как и у других представителей этого класса антигипертензивный эффект лерканидипина проявляется периферической вазодилатацией [7] и снижением общего сосудистого сопротивления при минимальном влиянии на проводящую систему сердца и сократимость кардиомиоцитов. Обладая высокой липофильностью, лерканидипин способен накапливаться в фосфолипидном слое клеточных мембран, конкурентно связываться с дигидропиридиновыми локусами кальциевых каналов L-типа и, ингибируя трансмембранный ток ионов кальция, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры [8].
Клиническая эффективность и безопасность лерканидипина продемонстрированы в нескольких рандомизированных многоцентровых сравнительных исследованиях [9,10,11,12]. В исследовании LEAD лерканидипин сравнивался с фелодипином и нифедипином GITS, результаты которого показали сопоставимый антигипертензивный эффект всех представителей и превосходство лерканидипина в плане безопасности использования [13,14,15]. Интересно отметить, что оцениваемая гипотен-зивная эффективность лерканидипина в двух метаанализах, статистически не отличалась от других препаратов, таких как амлодипин, фелодипин, нифедепин, лацидипин и манидипин [16, 17].
В сравнительном исследовании COHORT определена гипотензивная сопоставимость амлодипина, лацидипина и лерканидипина у пациентов старшей возрастной группы. Прямые сравнительные исследования с амлодипином и лерканидипином демонстрируют эквивалентность гипотензивного эффекта двух препаратов у женщин в постменопаузальном периоде [18], а также у пациентов с острым инсультом [19]. Кроме того, безопасность применения лерканидипина в составе комбинированной терапии доказана и у коморбидных пациентов, страдающих АГ в сочетании с сахарным диабетом [20]. Лерканидипин продемонстрировал равнозначную гипотензивную эффективность при сравнении с представителями других классов лекарственных препаратов, таких как эналаприл [21], атенолол [22], гидрохлоротиазид [23], каптоприл [24], лосартан [25] и кандесартан [26], что свидетельствует об уникальном терапевтическом изоморфизме этого препарата.
С учетом вышеуказанного, основной целью настоящей работы явилось определение эффективности терапии лерканидипином у больных с АГ 1 и 2 степени как в монотерапии, так и при ее комбинации с телмисартаном при ассоциации ее с внеорганными и органными факторами. В качестве препаратов были выбраны российские лекарственные средства Лерканидипин-СЗ и Телмисартан-СЗ, производимые компанией НАО «Северная Звезда», и отличающиеся высоким качеством и оптимальной ценовой политикой.
Для реализации поставленной цели в амбулаторно-поликлинических условиях было обследовано 80 пациентов с АГ 1-2 степени. Первую группу сравнения составили 40 человек, имеющих 1-ю степень АГ (22 мужчин и 18 женщин), вторую - 40 больных с АГ 2-й степени (24 мужчины и 16 женщин). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 43,4±2,6 лет у мужчин и 39,4±3,6 лет у женщин, во 2-й группе - 44,2±2,7 и 41,2±3,2 года соответственно. Средняя длительность АГ у пациентов 1-й и 2-й групп была сопоставима - 4,9±1,5 лет и 5,0±1,3 лет соответственно. В группу сравнения вошли 30 здоровых человек (16 мужчин и 14 женщин).
Критериями включения в исследования были взрослые лица старше 18 лет с 1-й и 2-й степенью АГ, не получавшие ранее медикаментозное фармакологического лечения.
Критериями исключения из исследования были лица, имеющие острые формы сердечно-сосудистых заболеваний за последние 6 месяцев (включая инфаркт миокарда и инсульт), застойную сердечную недостаточность, болезни клапанного аппарата сердца, заболевания периферических артерий, декомпенсированные хронические заболевания, тяжелые поражения печени и почек, синдром апноэ во сне, а также любое неврологическое или психиатрическое заболевание, которое могло, по крайней мере частично, повлиять на оценку АД или подписание информированного согласия. Так как наличие добровольного письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании являлось обязательным условием для включения в настоящее исследование.
Диагноз АГ устанавливался на основании данных клинического измерения уровня АД в соответствии с действующими Рекомендациями Российского медицинского общества по АГ 2013 года [27]. Всем больным 1-й и 2-групп была назначена стартовая терапия лерканидипином-СЗ в начальной суточной дозе 10 мг. Через 2 недели при отсутствии достижения целевого АД дозу препарата увеличивали до 20 мг в сутки. В случае недостаточного гипотензивного эффекта проводимой терапии через 4 недели от начала лечения пациентам, не достигшим целевых значений уровня АД, добавляли блокатор рецепторов ангиотензина ІІ телмисартан-СЗ в суточной дозе 80 мг. Продолжительность наблюдения составила 8 недель.
Отбор пациентов осуществлялся на амбулаторном приеме в клинико-диагностическом центре Университетской клинической больницы №4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Перед включением в исследование проводили тщательный сбор жалоб и анамнеза, общеклинический осмотр и лабораторное исследование, оценку офисного АД, ЭКГ. Каждый пациент был проинструктирован о правильной оценке уровня домашнего АД за неделю до того, как пациенты вошли в группу обследованных лиц с АГ. Данные домашнего измерения регистрировались пациентами в специально разработанных дневниках, которые обычно используются в повседневной практике в условиях клинико-диагностического центра. Домашние измерения АД проводились в соответствии с Европейскими и Американскими рекомендациями (двукратные дневные и вечерние измерения в течение 7 дней до клинической консультации) [28, 29].
Через неделю с момента отбора в исследование всем больным в утренние часы (с 8:00 до 10:00 утра) производилось офисное измерение АД. Последовательные измерения АД выполнялись в покое после 10 минутного отдыха с использованием автоматизированного осциллографического устройства (Omron М2 BASIC ALL for Healthcare Europe BV, Hoofddorp, Нидерланды). Текущее АД и частота сердечных сокращений (ЧСС) определялись на основании среднего значения из трех последовательных измерений АД и ЧСС.
Кроме того, каждому пациенту проводили автоматическое измерение АД и частоты пульса посредством суточного мониторирования АД (СМАД) прибором БиПиЛаб (000 «Петр Телегин», г. Нижний Новгород). Запрограммированные автоматические измерения уровня АД и ЧСС осуществлялись каждые 15 минут в дневное время и каждые 30 минут в ночное время в течение 24 часов.
Критерием имеющейся АГ по данным офисного клинического измерения АД считался пороговый уровень 140 мм.рт.ст. для систолического (САД) и 90 мм.рт.ст. для диастолического (ДАД) давления, по данным суточного мониторирования АД (СМАД) – 130/80 мм.рт.ст. при оценке среднесуточных значений АД, 135/85 мм.рт.ст.- в дневное время, 120/70 мм. рт. ст. – в ночное (период засыпания). Следует отметить, что суточный мониторинг АД имеет огромные преимущества перед офисным измерением. Метод позволяет оценить динамические колебания уровня АД, исключить ложноотрицательные случаи исследования, существенно упрощает диагностику основного заболевания, подбор рациональной терапии с учетом персонифицированого подхода, что определяет особую ценность этого метода [30-34].
При проведении СМАД анализировались следующие показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического, диастолического, пульсового артериального давления (ПАД) и частоты сердечных сокращений в каждом временном промежутке времени (24-часовой, дневной и ночной периоды); вариабельность АД и число сердечных сокращений (ЧСС), характеризующие циркадные колебания АД и пульса; показатели «нагрузки давлением», оценив
оцениваемые по индексу времени (ИВ), индексу площади (ИП); суточный ритм АД (суточный индекс - СИ), выраженность которого определяли по степени ночного снижения АД.
Ночные систолические и диастолические профили АД были определены в соответствии с разницей (в процентах) между дневным и ночным колебаниями уровня АД. Выделяли: пациентов с нормальным ночным снижением АД – «dipper», у которых СИ в пределах 10-20%; «non-dipper» - больных с недостаточным ночным снижением АД (СИ < 10%); «over-dipper» или «extrem-dipper» - пациентов со значительным снижением АД в ночной период времени, у которых СИ > 20% и «night-peaker» — представителей с ночной гипертензией, у которых, СИ имел отрицательное значение.
Каждому пациенту было рекомендовано в течение всего периода мониторинга АД придерживаться своего обычного графика и избегать психоэмоциональных и физических перегрузок.
Для оценки тревожности использовали шкалу самооценки уровня тревожности Ч. Спилбергера. Выраженность депрессивного синдрома определяли по шкале депрессии Цунга. Клиническую тестовую методику ТОБ, разработанную Институтом клинической психиатрии им. В.М. Бехтерева, использовали для психологической диагностики ТОБ [35]. Объективную оценку субъективного состояния больных ассоциировали с понятием качества жизни (КЖ), определение которого, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения следует рассматривать, как индивидуальную оценку человеком своего положения в жизни общества, в контексте его систем ценностей, с точки зрения целей данного индивидуума, его планов, возможностей, интересов. Иными словами, КЖ – это степень комфортности человека как внутри себя, так и внутри своего общества [36]. У всех пациентов, принявших участие в настоящем исследовании, КЖ оценивали по опроснику SF-36 (Short Form), предложенным J.E. Ware et al. [37], который обладает высокой чувствительностью и используется для групповых сравнений с учетом общих концепций здоровья, благополучия. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ STATISTICA 10.0 (StatSoft, Inc., USA).
