Оптимизация терапии больных пожилого возраста

Оптимизация терапии больных пожилого возраста с АГ в сочетании с избыточной массой тела, гиперхолестеринемией и стабильной стенокардией II функционального класса

Заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

М.А. Осадчук

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета

Артериальная гипертензия (АГ) у лиц пожилого возраста по распространенности и наличию осложнений относится к одной из актуальных проблем клинической медицины. Так, высокое артериальное давление является основной причиной сердечнососудистых заболеваний и смертей, ассоциированное в мире с 7,5 миллионами летальных исходов в год, где основную долю занимают лица пожилого возраста [Lopez-Jaramillo P et al., 2014; Mathers C et al., 2009; Rodgers A,204]. Настораживает высокая частота встречаемости данной патологии у лиц старше 65 лет, которая достигает 50% [Драпкина О.М.,2010]. Наличие АГ с часто неконтролируемым течением у лиц пожилого возраста с избыточной массой тела еще больше увеличивает неблагоприятное течение заболевания [Georgiopoulos G et al., 2015]. При этом следует подчеркнуть, что наряду с ожирением, независимыми факторами, осложняющими течение АГ, выступают сахарный диабет (СД), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и нарушение толерантности к глюкозе [Esposito R.,2015].

Значительные трудности связаны и с терапией больных с АГ на фоне полиорганной патологии, которая нередко определяет формирование рефракторности к проводимой терапии. В подавляющем большинстве случаев целевое давление у данной категории больных удается достичь только при использовании комбинированной терапии [Chow C.K, 2013]. Вместе с тем данные 29 клинических исследований, охватывающих более 160 000 больных свидетельствуют о том, что снижение АД на 5 мм рт. ст. на протяжении более 4-5 лет снижает риск ИБС на 20%, инсульта на 28% и основные сердечно-сосудистые события на 22%, с прогрессирующим уменьшением частоты встречаемости сердечной недостаточности [Viana L.V. et al., 2013]. При этом ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция обладают кардиопротективными, нефропротекторными и цереброваскулярными свойствами, которые могут значительно улучшить течение АГ, развитие осложнений и качество жизни (КЖ) пациентов [Yusuf S. et al., 2000,2008; Wu H-Y. et al., 2008;2013]. Значительную роль в улучшении течения заболевания вносят и статины, снижающие уровень холестерина и улучшающие прогноз АГ в сочетании с ИБС и гиперхолестеринемией.

В связи с этим основной целью данной работы явилась оптимизация терапии больных пожилого возраста с АГ в сочетании с избыточной массой тела, гиперхолестеринемией и стабильной стенокардией II функционального класса.

В амбулаторно-поликлинических условиях обследовано 60 больных пожилого возраста с установленным диагнозом артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с ИБC - стабильной стенокардией II функционального класса (ФК), гиперхолестеринемией и избыточной массой тела (ИМТ 29,2±2,3): 28 мужчин (46,7%) и 32 женщины (53,3%) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Артериальное давление (АД) у данной категории больных не превышало: систолическое (СД) 160-179 и диастолическое (ДД) – 100-109 мм рт. ст. Следует отметить, что у 18 больных (30%) в анамнезе были указания на перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ). Длительность АГ в среднем составляла 12,34±1,42 года, ИБС – 7,42±0,65 лет.

Возраст обследованных в анализируемой выборке находился в пределах от 60 до 74 лет и в среднем составил 65,9±1,43 лет. Из общего числа больных преимущественное большинство составляли пенсионеры (75,4%), работающим оказался каждый четвертый человек (24,6%), процент лиц, имевших какую-либо группу инвалидности, доходил до 28,2%. Группу сравнения составили 20 человек пожилого возраста с физиологическими параметрами здоровья для данной возрастной нормы.

На первом этапе все больные получали однотипную гипотензивную терапию, включающую фелодипин - С3 в дозе 5 мг + кандесартан-СЗ в дозе 8 мг в сутки. Через   неделю после начала терапии все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 36 больных, ответивших на гипотензивную терапию в данном объеме. Больным второй группы, с недостаточным эффектом на гипотензивную терапию (24 пациента), доза фелодипина была увеличена до 10 мг и кандесартрана до 16 мг в сутки. Все больные обеих групп принимали розувастатин-СЗ в дозе 20 мг в сутки. Оценка результатов исследования проводилась на конечном этапе и с анализом данных, полученных ретроспективно в процессе обследования больных на стартовых позициях.

Из исследования были исключены пациенты с нестабильной стенокардией, безболевой ишемией миокарда, инфарктом миокарда или инсультом, с подозрением на вторичный характер артериальной гипертензии, с печеночной и почечной недостаточностью и наличием онкозаболеваний.

Всем пациентам, наряду с клинико-лабораторным исследованием (определением липидного спектра, креатинина, глюкозы, трансаминаз), проводили электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, холтеровское ЭКГ-мониторирование.

В своей работе для оценки качества жизни (КЖ) мы пользовались опросником SF-36 (Short Form), предложенным J.E. Ware et al. (1992). Данный опросник отличается относительной простотой, довольно выcокой чувcтвительноcтью и сжатой формой, что дает возможность для более точной характеристики КЖ. Он включает 36 вопpоcов, учитывающих наиболее устоявшиеся показатели здоровья или благополучия, которые можно экстраполировать на различные группы здоровых и больных вне зависимости от наличия той или иной патологии и используемых методов терапии.

Методологической основой данного исследования явились принципы научно обоснованной медицинской практики (Evidence-based medicine).

При обработке материала определялись средние значения, стандартное отклонение, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализируя наличие факторов риска у больных, включенных в исследование, следует отметить, что у большинства больных (85,7%) имелось сочетание 3-5 факторов риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). При этом, несмотря на наличие АГ и ИБС у этих лиц, избыточную массу тела и выявленную гиперхолестеринемию. Только 14 амбулаторным больным ранее проводилась липидкорригирующая терапия статинами. Кроме того, у каждого третьего пациента с АГ в сочетании с ИБС констатировался отягощенный наследственный анамнез (38,4%), отмечались частые стрессовые ситуации, которые носили, как правило, бытовой характер (89%), гиподинамия (78,7%).

Нарушения углеводного обмена наблюдались в 40% случаев: сахарным диабетом 2 типа страдали 9 пациентов (15%), а нарушенная толерантность к углеводам была выявлена у 25 пациентов (25%). Необходимо отметить, что больных сахарным диабетом было достоверно больше во второй группе больных (6 из 9). Обращает на себя внимание относительно небольшой процент курильщиков – 22,7% и достаточно высокая частота встречаемости высшего профессионального образования у лиц, включенных в исследование (66,9%), что, по-видимому, позволило повысить приверженность к проводимой терапии. Следует отметить, что 32 пациента (53,3%) имели цереброваскулярную патологию, включающую дисциркуляторную энцефалопатию, транзиторно-ишемические атаки, а в 8,2% случаев выявлены признаки выраженного сосудистого атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов (стенозы ОСА до 68%).

Анализируя исходные данные ЭКГ и холтеровского ЭКГ исследования средняя частота сердечных сокращений у лиц, принявших участие в проекте, составила в первой и второй группе 72,46±1,79 и 74,24±1,86 ударов в минуту соответственно. У 31 пациента (51,7%) с ИБС, выявлены признаки коронарной недостаточности – депрессия сегмента ST средней продолжительностью 8,35±1,49 минут.

Особое внимание в данном исследовании уделялось оценке частоты встречаемости различных нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с ИБС, которые значительно ухудшают прогноз и повышают риск внезапной смерти у данной категории больных. Как известно, нарушения сердечного ритма отмечаются у 85-90% больных с различными формами ИБС в сочетании с АГ, причем наиболее частым нарушением ритма считается экстрасистолия. Суправентрикулярная экстрасистолия верифицировалась нами в 73,5% случаев, желудочковая экстрасистолия – в 82,3%, сочетание как наджелудочковая (НЖЭ) и желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – у 35 пациентов (58,3%), страдающих ИБС. Важно отметить, что в большинстве случаев экстрасистолическая аритмия протекала без субъективных ощущений, и вероятно, была связана не только с органическими изменениями миокарда, но и в ряде случаев, с различными функциональными расстройствами, обусловленными нейрогенными и психогенными факторами.

Все показатели КЖ у пациентов пожилого возраста 1-й и 2-й групп были значительно ниже таковых у практически здоровых лиц. При этом следует подчеркнуть, что у лиц пожилого возраста, относящихся к так называемой группе здоровых, отмечалось также снижение КЖ. По-видимому, у лиц пожилого возраста снижение социальной активности неминуемо ведет к ухудшению КЖ даже на фоне относительного благополучия физического здоровья. Полученные данные, характеризующие КЖ, демонстрируют зависимость факторов, ответственных за физическую активность пациентов, от возможных психических изменений. Это объясняется тем, что показатели, составляющие модуль активности пациентов с АГ, также значительно снижаются по сравнению с группой практически здоровых. О большой значимости влияния АГ в сочетании с ИБС на психическое и физическое состояние больного говорят и другие авторы, демонстрируя высокую степень зависимости КЖ от успешности терапии АГ и ИБС (табл. 2) .

Таблица 2

Показатели качества жизни пациентов пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС, гиперхолестеринемией и избыточной массой тела до лечения и спустя месяц

Примечание: В числителе – показатели до лечения; в знаменателе - спустя 4 недели. Символом ФА обозначена физическая активность, РФ - роль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, ЖС- жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ - роль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, ПЗ – психическое здоровье. Знаком «*» показаны достоверные различия с аналогичными показателями практически здоровых (р<0,01), Знаком «**» показаны достоверные различия с аналогичными показателями между группами больных (р<0,01). Показатели в 1-й и 2-й групп больных оценивались ретроспективно после окончания наблюдения.

По данным клинического исследования у пациентов, принимавших участие в исследовании, к концу периода наблюдения АД достоверно снизилось в сравнении с исходными значениями: в первой группе систолическое АД (САД) - (офисное) уменьшилось с 168,9±2,12 до 132,8±2,41мм.рт.ст.; (p<0,0001), диастолическое АД (ДАД) -офисное – со 104,31±1,59 до 77,73±1,44 мм.рт. ст.; (p<0,01). Во второй группе САД - снизилось с 170,9±2,12 до 136,8±1,98 мм.рт.ст.; (p<0,0001), диастолическое ДАД - со 104,0±1,16 до 80,71±1,67 мм.рт. ст.; (p<0,01 – табл. 3 ).

                                                                                                          Таблица 3

Контроль показателей гемодинамики и параметров качества жизни больных 1 и 2 группы на 7-й, 14-й день и через 4 недели

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с исходными данными, ∆ - р < 0,05 по сравнению с 7 днем терапии, ● - р < 0,05 по сравнению с 14 днем лечения. В числителе больные 1 группы, в знаменателе 2 группы. Оценка исходного уровня производилась ретроспективно по окончании наблюдения

Достоверно выраженное уменьшение частоты сердечных сокращений к концу периода наблюдения (при офисном измерении, ЭКГ, холтеровском исследовании) отмечено у всех пациентов, страдающих АГ с ИБС. Кроме этого, сравнительный анализ результатов холтеровского ЭКГ-мониторирования показал значительное улучшение вегетативного статуса (циркадного индекса; р=0,08), что свидетельствовало о снижении активности симпатоадреналовой системы и нейрогормонов.

Как известно, кроме гиполипидемического действия, статины обладают многими положительными (плеотропными) свойствами. Неизвестно, являются ли эти плейотропные эффекты дозозависимыми, и в какой степени они независимы от липидкоррегирующего свойства, однако в данном исследовании, розувастатин-С (Северная Звезда) достоверно показал свое антиангинальное и антиишемическое действие, о чем свидетельствовали снижение продолжительности значимой депрессии сегмента ST (с 7,21±0,84 до 4,32± 0,59; р=0,07) и уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю (с 1,64±0,18 до 0,42±0,14; р=0,01). Не вызывает сомнения, что данный эффект напрямую связан с восстановлением нормальной функции эндотелия коронарных артерий и улучшением перфузии миокарда, опосредованный основными свойствами как розувастатина-С3, так и кандесартана-С3.

Полученные результаты настоящего исследования также характеризуют благоприятное влияние статинов на эктопическую активность миокарда. С высокой степенью достоверности, к концу периода наблюдения, на фоне применения комплексной медикаментозной терапии с обязательным включением в схему лечения розувастатина-С3 (Северная Звезда), у больных ИБС наблюдалось снижение суточного количества как наджелудочковых экстрасистол (с 73,5% до 36,51±12,37; р = 0,001), так и желудочковых экстрасистол (с 82,3%, до 47,61 ± 18,39; р = 0,001). Применение статинов в терапии гиперхолестеринемии может приводить к некоторому повышению уровня глюкозы и гликированного гемоглобина у больных СД. В тоже время принципиально важно, что их использование у больных СД принципиально улучшает прогноз заболевания [Затейщиков Д.А., 2012]. На нашем материале применение розувастатина в дозе 20 мг в сутки не приводило к достоверному повышению уровня глюкозы в плазме крови.

Анализ результатов биохимического исследования позволил выявить положительную динамику показателей липидного профиля у больных к концу периода наблюдения: достоверное уменьшение уровня ОХС, ХС ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности, что обусловлено, прежде всего, регулярным контролируемым применением статинов в течение всего периода наблюдения и свидетельствует об уменьшении суммарного риска сердечнососудистых осложнений (табл. 4). Так, через месяц терапии розувастатином-С3 (Северная Звезда), у пациентов, страдающих АГ с ИБС, с высокой степенью достоверности выявлено, помимо снижения уровня общего холестерина ХС ЛНОПН, и уменьшение фракции ТГ (p=0,00002). Также, на фоне месячной терапии розувастатином-С3 (Северная Звезда), установлено и достоверное повышение ХС ЛПВП, под влиянием которого, как известно, активизируется синтез аполипопротеина А1 (аnо А1) – основного белка ХС ЛПВП. (табл. 4)

                                                                                                        Таблица 4

Динамика основных лабораторных показателей у пациентов с АГ с ИБС первой и второй групп через месяц терапии

Примечание: В числителе показатели 1-й группы; в знаменателе – показатели во 2-й группе. *p<0,01 – по отношению к исходному уровню; ● p<0,01 – по отношению к больным 1-й группы. Показатели до начала терапии оценивались ретроспективно после окончания наблюдения.

В данном исследовании генерический розувастатин-С3 (Северная Звезда) показал значимый эффект. Так, уровень ОХС у пациентов, в схему лечения которых был включен розувастатин-С3 (Северная Звезда) в дозе 20 мг, снизился у больных первой группы с 6,25±0,19 до 4,80±0,24 ммоль/л; ХС ЛПНП с 4,23±0,17 до 2,43±0,13, ХС ЛОНП с 1.08±0,10 до 0,83± 0,04, ХС ЛПВП повысился с 1,25± 0,05 до 1,56± 0,07 (р<0,01). Во второй группе уровень общего холестерина снизился с 7,7±0,31 до 4,96±0,21 ммоль/л; ХС ЛПНП с 5,21±0,19 до 2,67±0,13, ХС ЛОНП с 1,43±0,15 до 0,97± 0,09, ХС ЛПВП повысился с 1,1± 0,05 до 1,43± 0,09 (р<0,01). Кроме того, в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий (Рекомендации ЕОК/ЕОА, 2011) целевые значения ХС ЛПНП через месяц терапии генерическим розувастатином-С3 (Северная Звезда) были достигнуты у 82,6% пациентов I группы и 78,9% II группы.

Как показали результаты исследования ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) назначение статинов больным ИБС существенно улучшает прогноз жизни: при снижении концентрации ХС ЛПНП на 30% риск развития ИМ уменьшается на 33%, инсульта – на 29%, общей смертности – на 22%. Можно предположить, что снижение уровня ХС ЛПНП на 49,6%, выявленное в данном исследовании, позволит не только снизить риск различных ССО, но и существенно улучшить качество жизни и прогноз у пациентов с ИБС.

Особое внимание в ходе исследования уделялось вопросам безопасности проводимого лечения, и в частности - статинотерапии. Как известно, статины обладают хорошей переносимостью даже при использовании высоких доз. Тем не менее, как показали исследования TNT и PROVE-IT, частота побочных явлений зависит от дозы препарата. В данном исследовании розувастатин-С3 (Северная Звезда) продемонстрировал соответствие не только по эффективности, но и безопасности применения вне зависимости от использованной дозы. За весь период наблюдения у всех пациентов, принимавших участие в исследовании, отмечена хорошая переносимость проводимого лечения, а со стороны биохимических показателей (КФК, АСТ, АЛТ) никаких отрицательных сдвигов не отмечалось (табл. 4). Субъективные ощущения, наблюдавшиеся у 2-х больных вначале исследования (боль в правом подреберье, общая слабость) не сопровождались изменениями лабораторных маркеров безопасности, что не потребовало их отмены.

Через месяц наблюдения у больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС отмечалось значительное улучшение качества жизни (табл. 2). Однако КЖ у больных как первой, так и второй групп к концу периода наблюдения не достигало нормы. Мы полагаем, что наличие полиорганной патологии, формирует синдромы снижения социальной активности и одновременно с этим постоянное ожидание ухудщения состояния, что снижает КЖ даже в периоде достигнутой компенсации.  

Подводя итог, следует подчеркнуть, что все пациенты на протяжении 4 недель находились на постоянном динамическом наблюдении, что, обеспечило приверженность к терапии.

Заключение.

Таким образом, результаты нашего исследования показали эффективность и безопасность комбинированной терапии больных пожилого возраста с АГ, избыточной массой тела и гиперхолестеринемией комбинацией фелодипина-СЗ + кандесартрана-СЗ + розувастатина-С3 (Северная Звезда) в терапии больных с АГ в сочетании с ИБС и избыточной массой тела и гиперхолестеринемией. При определении тактики гипотензивной терапии у больных пожилого возраста необходимо принимать во внимание не только уровень АГ, но и индекс массы тела больного и уровень холестерина в плазме крови. Так, у больных 2-й группы, отмечались более высокие цифры индекса массы тела, соответствующие ожирению (76% против 24% в первой группе) и гиперхолестеринемии более 7 ммоль/л (у 69% против 31% в первой группе). В связи с этим комплексный подход к терапии больных с данной патологией, основанный не только на анализе выраженности АГ, но и массы тела, уровня гиперхолестеринемии, продемонстрировал улучшение клинического состояния и качества жизни пациентов с АГ в сочетании с ИБС, о чем свидетельствовали - достижение целевого давления, уменьшение уровня холестерина у большинства больных до нормальных значений и улучшение КЖ. Все вышеизложенное открывает новые возможности оптимизации терапии пациентов амбулаторно-поликлинического звена.

Литература

1.    Драпкина О.М. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом. Фарматека. -2010. –№8.- С.22-27

2.    Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М. 2006.

3.    Georgiopoulos G, Tsioufis C, Tsiachris D, Dimitriadis K, Liatakis I, Kalos T, Andrikou E, Valenti P, Eleftheriadou I, Lymperopoulou D, Tousoulis D. 7A.10: METABOLIC SYNDROME PREDICTS INDEPENDENTLY FROM ITS COMPONENTS ADVERSE EVENTS IN ESSENTIAL HYPERTENSIVE SUBJECTS. J Hypertens. 2015 Jun;33 Suppl 1:e91. doi: 10.1097/01.hjh.0000467597.19477.b9/

4.    Esposito R, Izzo R, Galderisi M, De Marco M, Stabile E, Esposito G, Trimarco V, Rozza F, De Luca N, de Simone G. Identification of phenotypes at risk of transition from diastolic hypertension to isolated systolic hypertension. J Hum Hypertens. 2015 Sep 10. doi: 10.1038/jhh.2015.91

5.    Lopez-Jaramillo P1, Lopez-Lopez J, Lopez-Lopez C, Rodriguez-Alvarez MI. The goal of blood pressure in the hypertensive patient with diabetes is defined: now the challenge is go from recommendations to practice. Diabetol Metab Syndr. 2014 Mar 4;6(1):31. doi: 10.1186/1758-5996-6-31.

6.    Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization; 2009.

7.    Rodgers A, Ezzati M, Vander Hoorn S, Lopez AD, Lin RB, Murray CJ. Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med. 2004;1:e27. doi: 10.1371/journal.pmed.0010027.

8.    Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Jephat Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Noorhassim I, Puoane T, Rosengren A, Szuba A, Temizhan A, Wielgosz A, Yusuf R, Yusufali A, McKee M, Lisheng L, Mony P, Yusuf S. on behalf of the PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study investigators. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in 628 rural and urban communities from 17 high, middle and low income countries: results from the PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) study. JAMA. 2013;310:959–968. doi: 10.1001/jama.2013.184182.

9.    Viana LV, Leitão CB, Grillo MF, Rocha EP, Brenner JK, Friedman R, Gross JL. Hypertension management algorithm for type 2 diabetic patients applied in primary care. Diabetol Metab Syndr. 2013;5:52. doi: 10.1186/1758-5996-5-52. doi:10.1186/1758-5996-5-52.

10.Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145–153.

11.Investigators ONTARGET, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547–1559.

12.Wu H-Y, Huang J-W, Lin H-J, Liao W-C, Peng Y-S, Hung K-Y, Wu K-D, Tu Y-K, Chien K-L. Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMJ. 2013;347:f6008. doi: 10.1136/bmj.f6008. doi:10.1136/bmj.f6008.

13. Затейщиков Д.А. Особенности применения розувастатина в клинической практике. Кардиология, 2012.-№11. С.

14.  РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013.Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии (European Society of H ypertension, ESH) и Е вропейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).

15. Ware J.E. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Medical Care. 1992. Vol. 30. P. 473—483.