Атдуев Вагиф Ахмедович
Профессор кафедры факультетской хирургии и трансплантологии Приволжского исследовательского медицинского университета, д.м.н., профессор, Нижний Новгород
Эякуляция - сложный физиологический процесс и служит важной характеристикой мужской сексуальности. Существуют различные виды нарушения эякуляции: преждевременная эякуляция (самый распространенный вид расстройств эякуляции), задержка эякуляции, анэякуляция, болезненная эякуляция, ретроградная эякуляция, аноргазмия, гемоспермия [Althof S.E., et al., 2016; EAU Guidelines 2020].
Преждевременная эякуляция (ПЭ) – это нарушение сексуальной функции мужчины, характеризующееся ранним семяизвержением до или в течение 1 мин после вагинального проникновения. При таком состоянии пациент не способен отсрочить эякуляцию, что влечет за собой ряд негативных последствий, таких как стресс, беспокойство и/или уход от сексуальных отношений. Причинами ПЭ могут быть психогенные факторы - редкие половые акты, половая абстиненция, тревога и страх во время полового акта за состояние эрекции, неблагоприятные условия («секс на ходу»), интенсивные, возбуждающие действия партнерши. Органическими причинами ПЭ являются гипертиреоз, уретрит, простатит, энурез, а также ПЭ возникает при различных неврологических нарушениях (переломы таза, позвоночника), при алкоголизме, наркомании. [EAU Guidelines 2020].
Мужчины с ПЭ чаще сообщают о низком удовлетворении сексуальными отношениями и низкой удовлетворенностью половым актом. Однако негативное влияние ПЭ выходит за рамки сексуальной дисфункции. Преждевременная эякуляция может пагубно сказаться на уверенности в себе и на отношениях с партнером, а иногда может вызывать психические расстройства, беспокойство, смущение и депрессию. Более того, ПЭ может влиять на сексуальную функцию партнера, и ее удовлетворенность сексуальными отношениями уменьшается пропорционально с увеличением тяжести состояния пациента [Rowland D.L., 2007; Hanafy S., 2019; Burri A., 2014; Canat L., 2018; Limoncin, E., 2013].
До сих пор нет единого мнения относительно определения и классификации ПЭ. В настоящее время общепринято, что «преждевременная эякуляция» - это широкий термин, включающий в себя ряд понятий, относящихся к общей категории ПЭ. Самое последнее определение взято из 11-й редакции (2018 г.) Международной классификации болезней, где ПЭ была переименована в Раннюю эякуляцию: «Ранняя эякуляция у мужчин характеризуется эякуляцией, которая происходит до или в течение очень короткого промежутка времени после начала вагинального проникновения при отсутствии или незначительном сознательном контроле над эякуляцией. Ранняя эякуляция происходит эпизодически или постоянно в течение периода не менее нескольких месяцев и связана с клинически значимым дистрессом». Это определение включает пять категорий: ранняя мужская эякуляция, пожизненная генерализованная и ситуативная, приобретенная генерализованная и ситуативная, неуточненная.
Европейская ассоциация урологов приняла определение ПЭ, которое было разработано Международным обществом сексуальной медицины (ISSM) [Serefoglu E.C., et al. 2014]. Согласно этому определению ПЭ (пожизненная и приобретенная) - это мужская сексуальная дисфункция, характеризующаяся следующим:
Было предложено еще два синдрома ПЭ [Waldinger, M.D., 2006]:
Диагноз ПЭ основывается на медицинском и сексуальном анамнезе пациента [Shabsigh R., 2006; Sharlip I., 2005]. Анализ истории болезни должен быть направлен на дифференцировку ПЭ (пожизненная или приобретенная) и определить, является ли ПЭ ситуативной (при определенных обстоятельствах или с конкретным партнером) или постоянной. Особое внимание следует уделять продолжительности эякуляции, степени сексуального стимула, влиянию на сексуальную активность и качество жизни, а также употреблению или злоупотреблению наркотиками. Также важно отличать ПЭ от эректильной дисфункции (ЭД). У многих пациентов с ЭД развивается вторичная ПЭ, вызванная тревогой, связанной с трудностями в достижении и поддержании эрекции. Более того, некоторые пациенты не знают, что потеря эрекции после эякуляции является нормальным явлением, и могут ошибочно жаловаться на ЭД, в то время как реальная проблема - это ПЭ [Rowland D.L., 1997, Althof S.E., 2007].
Определение времени интравагинальной эякуляции (ВИВЭ) было предложено в качестве объективного диагностического критерия и оценки результатов лечения [Waldinger M.D., 2004.]. Самостоятельная оценка ВИВЭ и измерение ВИВЭ секундомером правильно определяют статус ПЭ с 80% чувствительностью и 80% специфичностью. Специфичность может быть увеличена до 96% путем комбинирования ВИВЭ с индивидуальной шкалой оценки результатов, сообщаемых пациентом (PRO), по контролю над эякуляцией и удовлетворенности половым актом (шкала от 0 = очень плохо до 4 = очень хорошо) и по личной шкале: дистресс и трудности межличностного общения (от 0 = совсем нет, до 4 = крайне выражено) [Lee W.K., 2015].
Необходимость объективной оценки ПЭ привела к разработке нескольких анкет, основанных на использовании PRO. Только две анкеты позволяют различить пациентов с ПЭ и тех, у кого ее нет:
Физикальное обследование может быть частью первоначальной оценки мужчин с ПЭ. Оно может включать в себя целенаправленное обследование урологической, эндокринной и нервной систем для выявления заболеваний, связанных с ПЭ или с другими сексуальными дисфункциями, такими как эндокринопатия, болезнь Пейрони, уретрит или простатит. Лабораторные или физиологические тесты должны быть основаны на конкретных результатах анамнеза или физического осмотра и обычно не рекомендуются для рутинного применения [Shabsigh R., 2006].
Прежде чем начинать лечение, важно определить подтип ПЭ и тщательно обсудить ожидания пациента. Фармакотерапию следует рассматривать как терапию первой линии для пациентов с пожизненной ПЭ, тогда как лечение основной причины (например, ЭД, простатит, СНМП, тревога, гипертиреоз) должно быть первоначальной целью для пациентов с приобретенной ПЭ [EAU Guidelines 2020].
Различные поведенческие методы могут быть полезны при лечении вариабельной и субъективной ПЭ. Психотерапия также может быть рассмотрена для пациентов с ПЭ, которым неудобна фармакологическая терапия, а также как вариант в комбинации с фармакологической терапией. Психосексуальная терапия, будь то поведенческая, когнитивная или сфокусированная на паре, направлена на обучение методам контроля / задержки эякуляции, обретения уверенности в сексуальной активности, на снижение тревожности и содействие общению и решению проблем в паре [Althof S.E., 2016]. Поведенческая терапия может быть наиболее эффективной, если она используется для «повышения ценности» лекарственной терапии [Cormio L., 2015].
При пожизненной ПЭ не рекомендуются только поведенческие методы, фармакотерапию следует рассматривать как основу лечения. Дапоксетин (30 и 60 мг) - первое пероральное фармакологическое средство по требованию, одобренное для лечения хронической и приобретенной ПЭ во многих странах. Дозированный аэрозольный спрей, содержащий комбинацию лидокаина (150 мг/мл) и прилокаина (50 мг/мл), является первой формулой для местного применения, официально одобренной EMA в Европейском Союзе для лечения ПЭ [EAU Guidelines 2020].
Дапоксетина гидрохлорид - это селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) короткого действия с фармакокинетическим профилем, подходящим для лечения ПЭ по требованию. Он имеет быстрый Tmax (1,3 часа) и короткий период полувыведения (скорость выведения 95% через 24 часа). Обе доступные дозы дапоксетина (30 мг и 60 мг) показали увеличение ВИВЭ в 2,5 - 3,0 раза, увеличение контроля эякуляции, уменьшение дистресса и повышение удовлетворенности. Дапоксетин показал аналогичный профиль эффективности у мужчин с пожизненной и приобретенной ПЭ. Побочные эффекты (тошнота, диарея, головная боль, головокружение), связанные с лечением, были дозозависимыми. Нежелательные явления, возникшие в связи с лечением, были причиной прекращения приема прапарата у 4% (30 мг) и 10% (60 мг) субъектов. Не было никаких указаний на повышенный риск суицидных мыслей или попыток самоубийства, а также на риск развития абстинентного синдрома при резком прекращении приема дапоксетина. Более того, дапоксетин оказался более безопасным по сравнению с другими антидепрессантами, которые используются для лечения ПЭ [Modi N.B., 2006; McMahon C.G., 2012; Li J., 2018; Yue, F.G., 2016; Buvat J., 2009; Verze P., 2016].
Во многих случаях предпочтительно использование дапоксетина в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ 5). Комбинированное применение этих препаратов не имеет негативных фармакокинетических взаимодействий и хорошо переносится пациентами. У пациентов с ПЭ без ЭД комбинация дапоксетина с силденафилом значительно улучшала показатели ВИВЭ и PRO по сравнению с одним дапоксетином или одним силденафилом [Dresser M.J., 2006; McMahon C.G., 2013; Abu El-Hamd M., 2018; Tuken M., 2019].
Таким образом, терапия первой линии ПЭ включает дапоксетин. Появление на российском рынке препарата Дапоксетин-СЗ (НАО «Северная звезда» Россия) открывает новые перспективы в консервативном лечении многочисленных пациентов с ускоренной эякуляцией в нашей стране. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в режиме монотерапии или в комбинации и дапоксетином показаны для лечения ПЭ даже пациентов, у которых нет эректильной дисфункции.
