Преждевременная эякуляция

Преждевременная эякуляция

Гвасалия Б.Р.

Одним из самых частых причин обращения мужчин по поводу какой-либо сексуальной дисфункции является преждевременная или ускоренная эякуляция.

До сих пор продолжаются споры касательно точного определения, что же считать преждевременным семяизвержением (ПЭ).

На данный момент наиболее подходящим определением данной патологии принято считать, что это состояние, при котором семяизвержение всегда или почти всегда происходит до либо в течение 1 минуты после вагинального проникновения при отсутствии или незначительном сознательном контроле над эякуляцией, что ведет к стрессу, беспокойству и/или уходу от сексуальных отношений.

Существуют следующие формы ПЭ:

• Первичная, возникающая при первом и последующих сексуальных контактах;
• Вторичная, или приобретенная, характеризующаяся появлением ПЭ при ранее нормальной эякуляции;
• Естественно изменяющаяся, которая характеризуется непостоянными и нерегулярными преждевременными эякуляциями, представляющая собой естественные изменения при сексуальном контакте.
• С субъективным восприятием, которая характеризуется субъективным восприятием постоянной или непостоянной быстрой эякуляции во время сексуального контакта, тогда как время до эякуляции находится в пределах нормы или может быть даже большее[1,2].

ПЭ встречается примерно у 5% мужчин в общей популяции. [3]. Однако по другим данным, реальные цифры распространенности ПЭ могут доходить до 30% [4].

ПЭ оказывает критическое влияние на качество жизни мужчин. Мужчины, страдающие ПЭ, испытывают более низкую удовлетворенность сексуальными отношениями и реже вступают в сексуальные отношения [5,6]. ПЭ приводит к снижению у мужчины уверенности в себе, ухудшению отношений с партнершей и может вызвать подавленность, беспокойство, растерянность и депрессию [5,7].

Несмотря на то, что ПЭ является достаточно распространенным нарушением мужской сексуальной функции, ее патогенетичские механизмы слабо изучены до настоящего времени.

Данный факт наряду частым нежеланием пациентов подробно обсуждать все симптомы на приеме у специалистов нередко приводит к неверному диагнозу, и соответственно, последущей неправильной лечебной тактике.

Основными факторами риска развития ПЭ считаются: избыточная масса тела [4], генетическая предрасположенность [8], воспалительный процесс в предстательной железе [9,10,11], нарушения щитовидной железы [12], сахарный диабет [13,14], остутствие физической активности [15], стресс [4,16,17], а также переживания, связанные с неудачной прошлой сексусальной жизнью [4,18].

В то же время ПЭ не зависит от возраста, [4, 19] от семейного статуса и уровня дохода [4].

Диагностика преждевременной эякуляции

Основным в диагностике ПЭ является тщательный сбор медицинского и сексуального анамнезеа. Особое внимание следует уделить продолжительности эякуляции, степени сексуальной стимуляции, влиянию ее на сексуальную активность и качество жизни [2].

Многие пациенты часто ошибочно жалуются на эректильную дисфункцию (ЭД) вместо ПЭ, так как потеря эрекции после эякуляции естественна [20].

Существенным помощником в правильной диаягостике ПЭ являются специально разработанные анкеты:

• Диагностический опросник по преждевременной эякуляции (Premature Ejaculation Diagnostic Tool – PEDT) – вопросник, состоящий из 5 вопросов. Они позволяют оценить степень контроля, частоту, минимальный уровень стимуляции, дистресс, трудности в межличностных отношениях [21, 22].
• Арабский индекс преждевременной эякуляции (Arabic Index of Premature Ejaculation – AIPE) – вопросник из 7 вопросов, разработанный в Саудовской Аравии, для оценки сексуального желания, степени ригидности эрекции для эффективного полового акта, времени до эякуляции, степени контроля, степени удовлетворенности пациента и партнерши. [23]

Кроме того, для описания ПЭ и определения эффективности лечения используют другие вопросники, в том числе Профиль преждевременной эякуляции (Premature Ejaculation Profile – PEP) [24], Индекс преждевременной эякуляции (Index of Premature Ejaculation – IPE) [25], Вопросник для оценки сексуального здоровья мужчин в отношении эякуляторной дисфункции (Male Sexual Health Questionnaire Ejaculatory Dysfunction – MSHQEjD) [26]. В настоящее время применять их в повседневной клинической практике необязательно.

Физикальное исследование и методы диагностики

Физикальное исследование – это часть базовой оценки ПЭ. Она включает краткую оценку сосудистой, эндокринной и нервной систем, чтобы выявить заболевания, связанные с ПЭ или другими сексуальными дисфункциями, такими как эндокринопатии, болезнь Пейрони, уретрит или простатит. Лабораторные или физиологические исследования проводятся при наличии специфических данных анамнеза или физикального обследования, причем их выполнение необязательно [2].

Лечение

Пациентам, у которых ПЭ не создает серьезных проблем, в большинстве случаев достаточно психосексуального консультирования и применения различных поведенческих техник, таких как:

• Метод «стоп – старт», разработанном Semans [27], который заключается в стимуляции полового члена партнершей до момента, близкого к эякуляции. В этот момент пациент просит партнершу остановить стимуляцию, ждет, пока позыв к эякуляции пройдет, и стимуляция возобновляется
• методе «сдавливания», предложенном Masters и Johnson [28], партнер сдавливает рукой головку члена прямо перед эякуляцией, пока позыв к эякуляции не пройдет.
• мастурбация перед планируемым половым актом. Данный метод используют многие молодые мужчины. После мастурбации половой член теряет чувствительность, в результате по окончании рефрактерного периода эякуляцию можно отсрочить на больший период времени. [29].

К сожалению, эффективность данных техник невысока, клинический опыт свидетельствует о том, что улучшения, достигнутые применением этих методов, как правило, непродолжительны [30, 31]

Наибольшая эффективность поведенческих техник достигается тогда, когда они являются дополнением к медикаментозной терапии.

Местная терапия

Основной целью местной терапии является снижение чувствительности головки полового члена, что в определенном проценте случаев способствует продлению длительности полового акта. Данная терапия достаточно безопасна и противопоказана только при аллергической реакции на компоненты используемого того или иного местного анестетика. Чаще всего применяется комбинация лидокаина и прилокаина в виде крема, либо спрея [32, 33]

Фармакотерапия

Основным видом лечения ПЭ, особенно первичной ее формы, является медикаментозная терапия.

Препаратом выбора является Дапоксетин, который относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) короткого действия.

Дапоксетин блокирует захват серотонина, способствует его накоплению в нервных тканях, и благодаря которому клетки мозга передают друг другу импульсы. Увеличение содержания серотонина приводит к усилению активности тормозных импульсов из центров головного мозга, отвечающих за эякуляцию в центры спинного мозга. Соответственно, это приводит к удлинению продолжительности полового акта.

Дапоксетин - единственный одобренный и зарегистрированный препарат для лечения ПЭ, применяющийся в режиме «по требованию».

Тогда как остальные препараты из этой группы для достижения нужного эффекта придется применять длительными курсами, что ведет к их ограничению из-за побочных действий и нежелательных реакций (снижение либидо, аноргазмия, депрессия, эректильная дисфункция, «синдром отмены» и т.д.)

ДАПОКСЕТИН применяется в дозировке 30мг и 60мг, и так как он быстро достигает максимальной концентрации в крови (1,3 часа) и обладает коротким периодом полувыведения, его рекомендовано принимать за 1-2 часа до преполагаемого полового акта(9). Дапоксетин показал одинаковую эффективность, как при первичной, так и при вторичной форме ПЭ. [34,35,36]

Побочные эффекты были дозозависимыми и включали тошноту, диарею, головную боль и головокружение. Наиболее часто пациенты прекращали терапию на фоне тошноты (1,3% и 3,8%), головокружения (0,9% и 1,5%), диареи (0,7% и 1,1%) и головной боли (0,5% и 1,0%).

Ингибиторы ФДЭ 5 типа.

Данная группа препаратов рекомендована при сочетании ПЭ и ЭД, в комбинации с дапоксетином.

В частности, было доказано, что комбинация дапоксетина с силденафилом превосходит по эффективности монотерапию дапоксетином, пароксетином или силденафилом [37].

При отсутствии ЭД, назаначение ингибиторов ФДЭ5 не показано.

Другие препараты.

Есть клинические исследования по применению Трамадола [38] и Модафинила [39], для лечения ПЭ.

Однако, в настоящее время данные препараты не рекомендованы из-за недостаточной эффективности и высокому риску побочных реакций [40].

Хирургическое лечение

В качестве альтернативного лечения предложены хирургические методы снижения чувствительности полового члена. Выполнять микрохирургическую селективную денервацию полового члена имеет смысл при условии эффективности местных анестетиков. Однако следует помнить об осложнениях данного вмешательства, самое грозное из них - полная потеря чувствительности полового члена. Данная методика не входит в рекомендованные международными гайдлайнами лечебные практики по лечению ПЭ из-за отсутствия достаточного количества клинических исследований.

К подобному виду терапии относится также введения геля на основе гиалуроновой кислоты в головку полового члена. При этом также снижается чувствительность головки полового члена, но уже с временным эффектом.

Часто данные методики принято комбинировать с приемом Дапоксетина, что существенно повышает их эффективность.

Таким образом, резюмируя состояние проблемы преждевременной эякуляции, следует отметить, что к настоящему моменту, все виды терапии данного патологического состояния доступны.

Пациентов с ПЭ следует направлять специалистам, которые в полной мере обладают информацией по данной проблеме и владеют всеми методами лечения. Терапия первой линии – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина короткого действия, единственным одобренным и зарегистрированным представителем которых при ПЭ является Дапоксетин.

В России данный препарат представлен Дапоксетином-С3 производства НАО «Северная звезда», который продемонстировал свою высокую эффективность и безопасность в ходе клинических исследований у пациентов с ПЭ как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с ингибиторами ФДЭ-5 при сочетании ПЭ с ЭД.

Автор: Гвасалия Бадри Роинович

Заведующий кафедрой урологии МИНО ФГБОУ ВО «МГУПП», доктор медицинских наук

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Waldinger, M.D. Premature ejaculation: state of the art. Urol Clin North Am, 2007. 34: 591.
2. Shabsigh, R. Diagnosing premature ejaculation: a review. J Sex Med, 2006. 3 Suppl 4: 318.
3. Serefoglu, E.C., et al. Prevalence of the complaint of ejaculating prematurely and the four premature ejaculation syndromes: results from the Turkish Society of Andrology Sexual Health Survey. J Sex Med, 2011. 8: 540.
4. Laumann, E.O., et al. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA, 1999. 281: 537.
5. Rowland, D., et al. Self-reported premature ejaculation and aspects of sexual functioning and satisfaction. J Sex Med, 2004. 1: 225.
6. Rowland, D.L., et al. Th e psychological burden of premature ejaculation. J Urol, 2007. 177: 1065.
7. Symonds, T., et al. How does premature ejaculation impact a man s life? J Sex Marital Th er, 2003. 29: 361.
8. Waldinger, M.D., et al. Familial occurrence of primary premature ejaculation. Psychiatr Genet, 1998. 8: 37.
9. Lee, J.H., et al. Relationship between premature ejaculation and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Sex Med, 2015. 12(3)697.
10. Screponi, E., et al. Prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation. Urology, 2001. 58: 198.
11. Shamloul, R., et al. Chronic prostatitis in premature ejaculation: a cohort study in 153 men. J Sex Med, 2006. 3: 150.
12. Carani, C., et al. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol Metab, 2005. 90: 6472.
13. Majzoub, A., et al. Premature ejaculation in type II diabetes mellitus patients: Association with glycemic control. Transl Androl Urol, 2016. 5: 248.
14. Bolat, D., et al. Th e relationship between acquired premature ejaculation and metabolic syndrome: a prospective, comparative study. Int J Impot Res, 2017. 29: 105.
15. Ventus, D., et al. Lifestyle Factors and Premature Ejaculation: Are Physical Exercise, Alcohol Consumption, and Body Mass Index Associated With Premature Ejaculation and Comorbid Erectile Problems? J Sex Med, 2016. 13: 1482.
16. Dunn, K.M., et al. Association of sexual problems with social, psychological, and physical problems in men and women: a cross sectional population survey. J Epidemiol Community Health, 1999. 53: 144.
17. Xia, Y., et al. Relationship between premature ejaculation and depression: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2016. 95:e4620.
18. Laumann, E.O., et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identifi ed in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res, 2005. 17: 39.
19. Porst, H., et al. Th e Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: prevalence, comorbidities, and professional helpseeking. Eur Urol, 2007. 51: 816.
20. Althof, S.E. Prevalence, characteristics and implications of premature ejaculation/rapid ejaculation. J Urol, 2006. 175: 842.
21. Symonds, T., et al. Further evidence of the reliability and validity of the premature ejaculation diagnostic tool. Int J Impot Res, 2007. 19:521.
22. Symonds, T., et al. Development and validation of a premature ejaculation diagnostic tool. Eur Urol, 2007. 52: 565.
23. Arafa, M., et al. Development and evaluation of the Arabic Index of Premature Ejaculation (AIPE). J Sex Med, 2007. 4: 1750.
24. Patrick, D.L., et al. Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J Sex Med, 2005. 2: 358.
25. Althof, S., et al. Development and validation of a new questionnaire to assess sexual satisfaction, control, and distress associated with premature ejaculation. J Sex Med, 2006. 3: 465.
26. Rosen, R.C., et al. Development and validation of four-item version of Male Sexual Health Questionnaire to assess ejaculatory dysfunction.Urology, 2007. 69: 805.
27. Semans, J.H. Premature ejaculation: a new approach. South Med J, 1956. 49: 353.
28. Masters, H.M., et al., Human Sexual Inadequacy. 1970. [No abstract available].
29. de Carufel, F., et al. Eff ects of a new functional-sexological treatment for premature ejaculation. J Sex Marital Th er, 2006. 32: 97.
30. De Amicis, L.A., et al. Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction. Arch Sex Behav, 1985. 14: 467.
31. Hawton, K., et al. Long-term outcome of sex therapy. Behav Res Th er, 1986. 24: 665.
32. Atikeler, M.K., et al. Optimum usage of prilocaine-lidocaine cream in premature ejaculation. Andrologia, 2002. 34: 356.
33. Wyllie, M.G., et al. Th e role of local anaesthetics in premature ejaculation. BJU Int, 2012. 110: E943.
34. Porst, H., et al. Baseline characteristics and treatment outcomes for men with acquired or lifelong premature ejaculation with mild or no erectile dysfunction: integrated analyses of two phase 3 dapoxetine trials. J Sex Med, 2010. 7: 2231.
35. McMahon, C., et al. Th e Asia-Pacifi c Flexible Dose Study of Dapoxetine and Patient Satisfaction in Premature Ejaculation Th erapy: The PASSION Study. Sex Med, 2016. 4: e18.
36. Yue, F.G., et al. Effi cacy of Dapoxetine for the Treatment of Premature Ejaculation: A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials on Intravaginal Ejaculatory Latency Time, Patient-reported Outcomes, and Adverse Events. Urology, 2015. 85: 856.
37. Abu El-Hamd, M., et al. Comparison of the clinical effi cacy and safety of the on-demand use of paroxetine, dapoxetine, sildenafi l and combined dapoxetine with sildenafi l in treatment of patients with premature ejaculation: A randomised placebo-controlled clinical trial. Andrologia, 2017.
38. Kirby, E.W., et al. Tramadol for the management of premature ejaculation: A timely systematic review. Int J Impot Res, 2015. 27: 121.
39. Bhat, G.S., et al. Eff ectiveness of ‘on demand’ silodosin in the treatment of premature ejaculation in patients dissatisfied with dapoxetine: a randomized control study. Cent European J Urol, 2016. 69: 280.
40. Frink, M.C., et al. Infl uence of tramadol on neurotransmitter systems of the rat brain. Arzneimittelforschung, 1996. 46: 1029.