Сообщение о развитии нежелательного явления или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

1. О ВАС

2. Ваша контактная информация

На сегодняшний день спонтанные сообщения о развитии нежелательных реакций, полученные от потребителей и специалистов здравоохранения, являются одним из основных инструментов в повышении эффективности и безопасности лекарственной терапии. Пожалуйста, оставьте свою контактную информацию, чтобы в случае необходимости, мы могли связаться с Вами для получения важной дополнительной информации.

3. Информация о пациенте

4. Информация о лекарственном препарате

Описание нежелательной реакции

Значимая, на Ваш взгляд, информация о произошедшем случае, описанная в произвольной форме.

Защита от автоматического заполнения